韩长元、宋为民、陈书悦、杜晓航、许爱娥 浙江中医药大学附属杭州第三人民医院皮肤科 摘要：面部糖皮质激素依赖性皮炎为皮肤科门诊常见病，多因长期反复外用糖皮质激素引起，课题立足中医传统理论，参考现代中医文献，并结合现代医学的研究成果，采取辨病和辨证相结合的方法，将面部糖皮质激素依赖性皮炎分为急性发病期、慢性迁延期和亚临床恢复期3个阶段。重点是根据不同阶段的皮疹和病机辨证，分阶段进行治疗。并总结出一套减撤激素和心理辅导治疗的方法，在临床上取得满意的疗效。 关键词：面部糖皮质激素依赖性皮炎；中西医结合；辨证论治 糖皮质激素依赖性皮炎（Corticosteroid Addic Live Der-matitis，以下缩写CsAD）是由于在局部长期不规范地使用或误用糖皮质激素制剂，导致皮肤对激素产生依赖，在停药或应用过程中产生的炎症性皮肤病。临床可见红斑、丘疹、脓疱、痤疮样或酒渣鼻样皮疹、毛细血管扩张、皮肤萎缩变薄等，常伴灼热”灼痛、干燥、脱屑、紧绷、瘙痒等症状，一旦停用激素则出现“反跳”现象，再次应用激素则又好转，如此反复发作，病情迁延难愈。 CsAD常发生在面部，多见于中青年女性，不仅发病症状较难忍受，而且严重影响容貌，给患者身心带来极大伤害。在国内，由于滥用糖皮质激素药膏或者含激素化妆品的现象十分严重，CsAD的发生呈逐年增多的趋势，有报道在国内该病已成为继湿疹、银屑病、痤疮、荨麻疹之后的第5大门诊皮肤病。 1、中西医结合辨证依据 CsAD是自1952年始使用外用激素而随之出现的新病种，因此中医传统医籍中并无记载。分析现阶段的中医药治疗CsAD的文献33篇，普遍认为糖皮质激素属于助阳生热之药，久用有生热耗津、亢阳伤阴之弊，提出病因为“药毒”、“热毒”各占39.4%和3”.3%，辨证有分为风热郁肺证、热毒滞肺证、肺胃热盛挟湿证、血虚风燥证、气虚血滞证等证型。治则多以凉血解毒和清热为主，分别在69.7%和6”.6%的文献中采用，常用方剂以消风散、枇杷清肺饮、犀角地黄汤等清热凉血解毒之剂为多。 现代医学对CsAD的发病过程文献中描述较少，没有统一的分期标准，有报道可分为急性期、慢性期两个阶段，也有分为发病期和恢复期。研究认为，CsAD与长期和大量外用糖皮质激素引起皮肤屏障功能破坏有密切的关系。 皮肤是人体最大的防御器官，起着重要的屏障保护作用。糖皮质激素能抑制细胞DNA合成和有丝分裂，抑制角质形成细胞及其它皮肤细胞的增殖及分化，使角质形成细胞的体积变小，角质层的层数减少，透明角质层颗粒形成减少，最终使角质层变薄；激素抑制成纤维细胞的增殖及分化，胶原合成减少，造成皮肤萎缩；糖皮质激素还抑制皮肤中聚角微丝蛋白的增殖，降低皮肤中天然保湿因子的含量；同时，由于激素引起真皮血管支撑组织及胶原纤维间黏附力减弱，使血管弹性和缩舒能力下降，血管内皮细胞间隙扩大，血管内成分渗出，导致局部水肿；而局部皮肤中的成纤维细胞也受到抑制，导致血管变宽和皮肤表面血管显露。最终，皮肤屏障的破坏不能对外源性过敏物质起阻挡和保护作用，皮肤的敏感度增加，产生过敏性炎症。 在使用激素期间，由于激素的抗炎和收缩血管作用，CsAD的局部炎症被暂时抑制，但是一旦停用激素，被抑制的血管扩张，局部再次水肿，原皮损加重，从而出现激素反跳现象。为了尽快控制症状，部分患者增加激素用量或选用更强效的激素制剂，久而久之，造成患者对激素的依赖。 2、中西医结合辨证思路在前期对478例CsAD开展流行病学调查的基础上，立足中医传统理论，参考现代中医文献，笔者的观点认为，CsAD的中医病因为糖皮质激素“药毒”过量过久所致，应属于“中药毒”范畴，根据皮疹的性质和皮肤屏障功能影响情况不同，CsAD分为急性发病期、慢性迁延期、亚临床恢复期3个阶段。 根据笔者的临床观察，对CsAD辨证考虑如下特点： （1）CsAD是长期外用糖皮质激素引起的，产生类似于“鸦片”依赖性的慢性皮肤病； （2）属于局限性皮肤病，与全身情况有关但不密切，因此要重视局部皮疹的辨证； （3）临床有一定的特点，急性发病期以急性炎症的鲜红色皮疹、肿胀、热痒痛症状为主；慢性迁延期以慢性炎症的黯红色皮疹、紧绷干燥症状为主，轻痒而不痛，易过敏，易复发；亚临床恢复期以皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、轻度干燥为主，一般不痒不痛。 因此，针对以上3个阶段的规律，治疗目标和护理重点应各有特色。这里，强调治疗要以简驭繁，辨病和辨证相结合，重点在不同阶段的皮疹和病机辨证，以方便临床掌握和使用。 糖皮质激素属辛燥、甘温之品，为助阳生热之药，壅滞于皮毛肌肤，日久药毒发作，郁久化热，热毒蕴滞，犯于颜面，则出现面部红斑、丘疹、灼热、痒痛，热伤血络而致红肿，热毒壅盛则为脓疱，热郁血脉则为面部红丝隐隐，因此，急性发病期辨证当属于中医“热毒泛面”证；本病药毒一时不能去净，反复发作，热盛伤津，局部阴虚血燥，肌肤失于濡养，则干燥脱屑紧绷、萎缩变薄，日久气滞血瘀，则红斑色黯、毛细血管扩张，因此，慢性迁延期，辨证属于中医“阴虚毒恋”证；待进入亚临床恢复期，药毒渐消，但病情日久，气阴两虚，可见皮肤萎缩、血丝隐隐、皮肤干燥，卫外不固，易再次过敏，此时可加强局部调养，补气养阴，重在修复皮肤屏障。 3、方药应用体会 急性发病期”热毒泛面”证，中医治则为”解毒祛风、清热凉血”。笔者自拟”清热消毒饮”，方用黄芩、黄连、蒲公英、金银花、鸡冠花、凌霄花、生地黄、丹皮、紫草、白茅根、知母、麦冬；由于急性期病情变化较大，因此随证加减，总体取得了较满意的临床疗效。 药解：黄芩、黄连清降头面热毒，蒲公英、金银花清热解毒以透毒邪。鸡冠花、凌霄花凉血活血祛瘀，祛血中之伏火，治血热生风之瘙痒。生地黄甘苦寒以清热凉血，养阴生津。紫草甘寒，凉血活血解毒透疹，白茅根其性甘寒入肺经，能清皮毛肌肤之郁热。丹皮清热凉血又能活血。知母、麦冬甘寒，养阴生津清热同时能润肺燥而滋养肌肤。慢性迁延期”阴虚毒恋”证，治则为”滋阴润燥，解毒活血”，方用”加减五花汤”，包括野菊花、槐花、红花、玫瑰花、鸡冠花、青蒿、生地黄，炙甘草，固定药方，也取得了较满意的临床疗效。 方解：参考《赵炳南临床经验集》之”凉血五花汤”为基本方，取五花清轻上扬之性味治疗本证，方中野菊花清热解毒，宣散风热，治热毒上攻，皮肤瘙痒。鸡冠花、凌霄花凉血活血祛瘀，祛血中之伏火，治血热生风之瘙痒。红花活血祛瘀，止痛。玫瑰花行气解郁，活血止痛，散瘀。全方凉血活血、疏风解毒，本用于治疗偏于上身的红斑性疾病。血热风燥以热灼津亏为主，故加味生地黄加强凉血解毒，加用青蒿清热滋阴，并减轻日光对于疾病的影响。取槐花代凌霄花以凉血，稍缓汤剂之苦味，提高治疗依从性，以炙甘草调和诸药，使全方共奏凉血解毒祛风、滋阴润燥之功效。 笔者以上分两个临床阶段对CsAD进行中西医结合治疗研究的探讨，与单纯的西药对照组相比，治愈率和有效率都有明显提高，同时又避免了某些西药如抗生素、非甾体解热镇痛药、糖皮质类固醇激素的副作用。 在慢性迁延期后，CsAD进入皮肤敏感性相对下降的亚临床恢复期，此时炎症已消退，主要表现为皮肤易潮红、可见明显毛细血管扩张症、皮肤敏感等，对中医药疗效偏差的”毛细血管扩张症”，笔者开展了强脉冲光IPL治疗，也取得了满意的效果。 4、其它临证体会 4.1 减撤激素的经验 CsAD的治疗目的就是为了撤停局部糖皮质激素制剂的外用，但减撤激素有两大观点，即逐步撤停激素（使用弱效激素替代或通过减少原激素使用频率而逐步撤停激素）和立即停用激素。分析70篇中文关于治疗CsAD的文献，其中明确建议治疗时立即停用皮质类固醇激素外用者为47篇（67.1%），建议使用激素递减疗法者9篇（12.9%）。笔者建议，症状轻者立即停用激素，而个别戒断症状严重不能耐受者可以使用递减疗法。 4.2心理辅导和科普宣教 由于面部激素依赖性皮炎患者对外界各种理化因素刺激十分敏感，如阳光照射、化学物质、冷热等物理因素改变均可使面部出现皮损，因此，应当对患者耐心地进行解释，在停药或撤药过程中应尽量避免物理刺激（尤其是避免热刺激）、化学刺激及光刺激。与患者耐心沟通，增强患者的依从性，提高患者对治疗的信心十分重要。同时根据面部糖皮质激素依赖性皮炎治愈时间的估算告诉患者可能的痊愈时间，以便增强患者对治疗的依从性。为此，本研究制作了专用的”注意事项”来告知患者。 4.3中医局部养阴护阴 西医局部皮肤保湿激素为助阳生热之药，属辛燥、甘温之品，久用生热耗津，灼伤阴液，患者常有潮红、干燥、脱屑、绷紧感等不适，笔者在内服中药基础上，外用补气养阴的参麦针、甘草酸针等加入纯净水中湿敷，取得很好的辅助效果。 以上3个阶段的皮肤屏障功能均有不同程度的破坏，西医都应该采用保湿修复之安全外用制剂，笔者的方案是均给予本院临时调配的基质霜（含凡士林、甘油等保湿成分）外用，2~3次/日。 参考文献：略 |
