糖皮质激素依赖性皮炎的治疗进展

糖皮质激素依赖性皮炎的治疗进展

罗颖  高进

摘要：糖皮质激素依赖性皮炎临床报道中，中医、中西医结合的治疗方法最多，显示出了其优势所在，其中中药疗效优于西药，且在改善和治愈面部潮红、毛细血管扩张、色素变化、病情反跳等症状方面优势明显，对于面部痤疮样皮疹、痒及不适等症状，中、西药治疗疗效相近。目前糖皮质激素依赖性皮炎最好的治疗方法应该是中西医结合疗法。

关键词：糖皮质激素依赖性皮炎；中西医结合疗法；治疗进展

糖皮质激素（以下称激素）依赖性皮炎是由于患者或医生对外用激素的适应证把握不准确，或过度外用所导致的原发炎症性皮损，这种皮损对激素有不同程度的依赖，以及由于这种依赖性迫使患者长期使用激素而不能停用。临床多见于中青年女性，好发于面部。皮损以皮肤潮红、丘疹、萎缩、变薄、毛细血管扩张、痤疮与酒渣鼻样改变等为特征，自觉症状以灼热、瘙痒、疼痛、干燥、脱屑和紧张感为主。在本病的临床报道中，中医、中西医结合的治疗方法最多，显示出了其优势所在，本文在查阅国内有关文献的基础上，对该病的分类分期及治疗综述如下。

1中医药治疗

本病的临床报道有内治、外治及内外兼治等多种方法，这些报道都强调了要逐渐停用外用激素，树立治疗本病的信心，方可取得好的疗效。

1.1内治法

由于非正规外用激素的原发病和激素依赖性皮炎的皮损表现不尽相同，故临床上多在疏风、清热、解毒、凉血、养血的基础上灵活地进行辨证治疗。

龚一云以加味三白汤为基础方：桑白皮、白芷、玄参各12g，白花蛇舌草30g，黄芩9g，生地黄18g，茵陈蒿、蒲公英各15g，益母草20g，甘草6g。加减：风热甚伴头昏、头痛者酌加防风、牛蒡子疏风清热；面部潮红、肿胀明显、胃纳不佳、舌苔黄腻者加藿香、薏苡仁以清热化湿；血热甚见面部潮红、红肿明显者可加牡丹皮、紫草、生地榆以清热凉血；伴面部油腻者可加生山楂、生薏苡仁以清热消脂；痒痛甚者可加徐长卿、苍耳子活血止痒止痛；渗出明显者加车前子15g，土茯苓30g；夜寐欠安者可加夜交藤、酸枣仁养血安神。

周兰等认为该疾病可以分为二期：①急性发展期：表现为红斑、丘疹、弥漫性潮红、毛细血管扩张、肿胀、局部瘙痒灼热，舌红、苔黄，辨证为热毒壅盛者，治以清热解毒凉血、利湿消肿。②迁延期：皮疹色暗红，皮肤干燥脱屑、紧绷不适，伴瘙痒、舌红、少苔、脉沉细者，法当护阴并注意调理脾胃，治宜养阴健脾除湿。同时指出激素外用所致的皮炎系因外受毒邪刺激，脾湿不运、蕴湿化热、湿热毒邪发于皮肤所致，治宜清热解毒为主，清营利湿、祛风止痒为辅。

张理梅等认为该疾病可以分为三期：①急性期：以风热外侵为主，故治宜祛风清热，凉血消肿，方用消风散加减。②亚急性期：热毒蕴积，其治则是清热解毒，祛风止痒，用化斑解毒汤加减治疗。③慢性期：血虚风燥症，治则为清热祛风养血润燥，方用消风散合当归饮子加减。

赵莉等结合临床辨证，将本病分为血热型、阴虚型两型。血热型临床上最常见，治以清热凉血、解毒止痒，药用：生地30g，竹叶15g，白茅根30g，紫草15g，牡丹皮15g，菊花10g，薏苡仁30g，地肤子20g，蛇蜕10g，僵蚕10g，甘草10g。本方以导赤汤为基础，去木通加清热凉血药和解毒除湿止痒药组成。阴虚型以六味地黄汤加减，治以解毒润燥、解毒化瘀。由于激素依赖性皮炎的皮损表现多样，导致非正规外用激素的原发病也不尽相同，在治疗中应在清热凉血大法的基础上，灵活地辨证治疗。皮损较轻或外用激素时间较短，可立即停止外用激素；皮损重或外用激素时间长者，可先换用副作用小的弱效激素，直至完全停用，避免皮损的反跳。

蔡希对于皮疹处于进展期、热毒壅盛者，其症状常有皮损色红、毛细血管扩张明显，伴面部肿胀、灼热、疼痛、瘙痒剧烈。治疗以清热凉血为主，常用荆芥、防风、蝉衣、生地、金银花、大青叶、赤芍药、牡丹皮、仙鹤草、地肤子等组成基本方。辨证加减；当病情缓和时，常见皮肤色暗红、干燥、脱屑，病人自觉有紧绷感、瘙痒及毛细血管扩张等症，治疗以滋阴清热为主，常以生地、沙参、丹参、玫瑰花、石斛、地骨皮等组成基本方治疗；恢复期加用活血化瘀药物，能改善微循环，利于皮肤细胞的更新代谢。

1.2内外合治法

李忠兰依据病因病机，认为临床表现可归纳为四个证型。

①药毒郁滞，阳明胃热：主要表现为面红肿热，痒如虫行，面有紧绷感，或起丘疹脓疱，大便干结，舌红苔黄，脉弦数。治以清胃解毒，逐瘀通络。常用清胃散或凉膈散水汤煎服，另以颠倒散、蛋白或土大黄汁作中药面膜用之。

②外结药毒，内热壅肺：主要表现为面热如烘，鼻赤面肿，皮疹若针尖状，旋起旋无，舌质红，苔薄黄，脉浮数。治以宣肺清热，解毒止痒。常用枇杷清肺饮加减，另以蜂房、金黄散，用蛋白或鲜菊花汁作中药面膜用之。

③药毒内蓄，心火上攻：主要表现为面痒，面部血络显露，心烦，口渴，大便干结，小便黄赤，舌红苔黄，脉数有力，治以清心泻火，凉血解毒。常用生地饮加减。

④毒留皮内，卫外失固：主要表现为易感风冷，面多浮虚，痒而少热，皮损或为风团，或似粟米，肤色如常，舌淡红，苔薄白，脉弦细，治以祛风解毒，固表疏络，常用防风通圣散或玉屏风散改汤煎服。

王玉玺等将处于进展期的皮损辨证为热毒壅盛，审证要点是可见红斑、丘疹、毛细血管扩张、肿胀，局部灼热疼痛、瘙痒剧烈，口苦，便干，舌红苔黄，脉滑数等症状。治以凉血解毒、利湿消肿，方用皮炎1号方加减（生地、牡丹皮、赤芍、金银花、连翘、大青叶、紫草、黄芩、白茅根、白鲜皮、甘草、蝉蜕）。原则上尽量不用外用药，如症状较重必须用时，可用外洗方（千里光30g，苦参30g，马齿苋30g，冰片4g），此方具有清热解毒利湿、收敛止痒的作用。恢复期皮损，辨证为血虚风燥症。审证要点是皮色暗红，皮肤干燥、脱屑、紧绷不适，伴痒，手足心热，舌红少苔，脉沉细等。治以滋阴清热、润肤止痒，用皮炎2号方加减（玄参、生地、沙参、牡丹皮、石斛、地龙、丹参、连翘、金银花、蝉蜕）。皮损处可外用蛋黄油加冰片、紫草油、紫锌油或用不含激素的润肤油或霜，如复方蛇脂软膏等。

王海瑞用枇杷清肺饮结合超声低温冷喷进行治疗，方选枇杷叶、桑白皮、黄芩、金银花、连翘各12g，黄连、生石膏、栀子、白鲜皮各10g，甘草6g随症加减，结合超声低温冷喷作用，使药物雾化为极细的颗粒，提高药物的通透性促进吸收，对红斑、灼热感、瘙痒等症有显著治疗作用。

鲍丽霞用自拟凉血清肤汤清热、凉血、祛风、润肤法进行治疗。方中生地、牡丹皮、紫草、地骨皮滋阴凉血，活血消斑；金银花、黄芩、大力子、夏枯草、蝉蜕清热解毒、祛风止痒；白芷长肌肤、润泽颜色又引诸药上行；其中甘草调和诸药兼有清热解毒之功。应用本方内服的同时再用药液冷湿敷，可通过药物的渗透让药力直达病所，充分发挥内外兼治、清热消炎、润肤止痒的作用。

1.3外治法

以温和清凉法为主，如各种天然的植物油，也有很多文献采用内服中药冷却后同时外敷的方法进行治疗。

张磊等给予天花粉5000g，大黄、白芷、黄柏、姜黄各2500g，陈皮、厚朴、苍术、天南星、甘草各1000g，共研细末过100目筛，是为金黄散。以金黄散10g，冰片1g，薄荷脑1g，共研末混匀后，加入水包油基质调至100g。用时停用激素及其他外用药物、化妆品，取适量金黄散霜揉搽患处，3次/d，总有效率为82%。

赵荣等将该病患者随机分为两组，治疗组采用中药克敏煎液治疗，黄芩20g，苦参20g，白芍20g，牡丹皮10g，桂枝10g，知母15g，甘草10g等煎液，冷湿敷面部，2次/d。对照组采用硼酸溶液冷湿敷，同时外用丁酸氢化可的松软膏，每隔4周减少上次用量的1/4，5周后用量相当于初始用量的1/8，可停用。结果：①中药克敏煎液冷湿敷与弱效糖皮质激素疗效相近。②治疗组在控制终止治疗后反跳现象方面明显优于对照组。③治疗组在改善面部毛细血管扩张症方面明显优于对照组。④病程越短，毛细血管扩张改善越明显。

赵延海等用中药（桑叶、枇杷叶、牡丹皮、生地榆各30g，皮疹以炎性结节为主加蒲公英、紫花地丁各30g，渗出明显加黄柏、马齿苋各30g）煎剂冷湿敷，总有效率达93.33%。

2中西医结合治疗

谢艳秋等采用对照组口服抗组胺药物氯雷他定、维生素C片、维生素E丸、有粉刺或脓疱者予罗红霉素口服，不用外用药，配合冷气喷雾1次/d。治疗组在上述基础上，加用中药汤剂凉血消风汤加减。作者指出按中医辨证，激素依赖性皮炎主要病机为风湿热毒蕴结肌肤，入里化热，日久耗伤阴血，肌肤失养。病人皮疹色红，肿胀脱屑，多数舌质红苔黄，脉数或弦滑有力，为血热之证。方选凉血消风汤加减，方中重用生地清热凉血，《本经逢原》记载“生地黄，内专凉血滋阴，外润皮肤”。白茅根性寒凉，入肺经，能清皮毛肌肤之郁热。方中生石膏、知母、甘草为白虎汤组方，一清肺胃之热，二借苦寒润燥以滋阴，结果在总有效率和治疗指数等方面治疗组都优于对照组，且能明显降低病情的反跳，说明中西医结合治疗激素依赖性皮炎更加有效。

潘炜华等采用激素递减法、中药内服外敷法（生地、玄参、海浮石、枸杞各30g，夏枯草、黄芩、金银花、蒲公英、槐花各15g。瘙痒重加白鲜皮，肿胀加泽泻，毛细血管扩张加槐花。每剂日煎服2次，第3、第4煎液用于外敷。）、抗过敏护肤品外用[雅漾舒护活泉水（法国皮尔法伯公司）]或分别加服中药（自制中成药成分为苦参、白鲜皮、黄芪、白术）及抗组胺药（氯雷他定）等四种方法进行治疗并分别比较症状体征改善情况。结果在4种方法中，激素递减法疗效最差，使用抗过敏护肤品加服中药或抗组胺药疗效最佳，差异有显著性（P<0.05）；合用中药与合用抗组胺药疗效差异无显著性，说明在治疗激素依赖性皮炎中，中药同样可以象抗组胺药一样起到抗炎作用，作用缓和，副作用小。

唐志坤等将面部激素依赖性皮炎患者随机分为两组均口服龙胆合剂，治疗组联合布特软膏外用，结果治疗组疗效优于对照组。

张駺等将68例面部激素依赖性皮炎患者按完全随机设计分为两组，治疗组用雷公藤多苷片20mg/次，3次/d，对照组用扑尔敏片4mg/次，3次/d，两组同时外用用氟芬那酸丁酯软膏，两组有效率比较差异有显著性，雷公藤多苷具有抗炎作用，对炎性血管通透性增高、渗出、水肿有明显的抑制作用，与氢化可的松作用相似，氟芬那酸丁酯软膏是非甾体类抗炎外用药，对血管通透性的亢进有抑制作用，对急性炎症及迟发型变态反应也有抑制作用，很少发生皮肤刺激，两者合用替代糖皮质激素，避免了停用糖皮质激素的反跳及其它副作用，相辅相成，为治疗激素依赖性皮炎的有效方法之一。

刘玉梅等将70例患者随机分为两组，治疗组：复方甘草酸胺片25mg/次，3次/d，口服加左西替利嗪5mg/次，1次/d口服，连续4周，外用维生素E乳膏，早晚各1次，共4周。对照组：左西替利嗪与维生素E乳膏内外合治，两组疗效差异有显著性。结果显示治疗组前后红斑、丘疹等炎症反应的症状及体征改善程度优于毛细血管扩张症状的改善程度，复方甘草酸胺能通过抑制磷脂酶A2的活性，阻断花生四烯酸在起始阶段的代谢水平，并对补体经典途径有很强的抑制作用，其用药安全，无副作用，值得临床推广应用。

3西医治疗

激素依赖性皮炎的治疗以撤停激素、恢复皮肤屏障功能、消除局部的皮损为目的。

3.1心理治疗治疗

开始时应向病人介绍本病的常识，使病人充分了解该病是可以治愈的疾病，以减少病人的恐惧，增强其治疗的信心，同时还应向患者交待治疗疗程（从2周起症状逐渐减轻，但皮肤萎缩和潮红的好转需1～2年），使患者有长期治疗的思想准备，以取得患者的信任和合作，配合医生坚持治疗。

3.2替代疗法

减少激素的强度或频率并逐步撤停激素，在停用和撤停激素的初期病情易复发和加重，可用非甾体类的软膏作为替代，其中包括①丁苯羟酸乳膏②乙氧苯柳胺乳膏：本药对多种变态反应模型（Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型）都具有明显的拮抗作用，疗效相当于氟轻松软膏。③氟芬那酸丁酯软膏。④钙调神经酶抑制剂（他克莫司软膏）。他克莫司是一种非甾体大环内酯类免疫抑制剂，其免疫抑制活性比环孢素高10～100倍，可抑制T细胞的活性并在转录水平上抑制细胞因子的合成，治疗激素依赖性皮炎所引起的皮肤瘙痒、红肿和炎症，起效时间明显快于一般治疗。

3.3其它治疗

（1）应用抗生素以抑制毛囊微生物的感染。①有感染的脓疱，可短期口服抗生素，如四环素、米诺环素（美满霉素）、红霉素、甲硝唑、青霉素治疗，症状好转后方可停用[21]。②原有酒渣鼻、严重痤疮者，可选用小剂量异维A酸口服。③伴瘙痒者可采用抗组胺药如咪唑斯汀、西替利嗪等。④对伴有光敏者可短期服用羟氯喹。

（2）改善皮肤屏障功能：外用棕榈酸、胆固醇、神经酰胺的混合物可明显改善受损的屏障功能，和角质层的完整性、润肤保湿剂必不可少。

（3）促进皮肤脂类屏障的合成及组建，如维生素C等。

（4）抗炎药物如烟酰胺，羟氯喹等。

（5）物理疗法如冷敷，冷喷等。

4小结

根据现代中药药理学研究表明许多中药如（荆芥、蝉衣、白鲜皮、地肤子、紫草、苦参、潼蒺藜、黄芩、雷公藤等）具有抗炎、解热、抗变态反应、免疫调节、降低毛细血管通透性、改善微循环、促组织细胞恢复等、多层次、多途径、广泛复杂的药理活性。在消除炎症的同时促进皮肤屏障的恢复，有利于异常乳头层下毛细血管网恢复正常，同时改善毛细血管扩张症状。由于激素依赖性皮炎患者皮肤屏障作用明显减弱，多为敏感性皮肤，故配合使用正规安全有效的医学护肤品对于恢复正常皮肤屏障作用是很重要的一个环节。

激素依赖性皮炎从病理角度来看，所有病人均存在不同程度的皮肤萎缩，萎缩的程度决定疾病复发的频率，采用中药治疗无论病程长短，均在2个疗程内好转或痊愈，由此推测中药在抗炎的同时，还有可能促进表皮增生，使表皮细胞活化，增强皮肤耐受性和屏障等作用。该病病机虽然大致分为几类，但在临床上不是固定不变的。由于个体的差异或疾病在发生发展、逐渐恢复的过程中，会出现相互夹杂的病机和各种兼证要进行局部症状及全身症状的辨证，也都提出了本病防重于治，积极推广安全、正确使用外用激素，以减少其发病。由此可见辨证论治，随证加减是中医治疗疾病的关键所在。在把握住基本的治则后就可以随证加减药物，以达到治疗的目的。

中药外治法治疗激素依赖性皮炎效果较为显著，是治疗该病的必要方法之一，但尚未归纳出统一的病因病机及明确有效的治则和用药。综上所述激素依赖性皮炎中药疗效优于西药，且在改善和治愈面部潮红、毛细血管扩张、色素变化、病情反跳等症状方面优势明显，对于面部痤疮样皮疹、痒及不适等症状，中、西药治疗疗效相近。因此目前激素依赖性皮炎最好的治疗方法应该是中西结合疗法。

参考文献：略