面部糖皮质激素依赖性皮炎 陆洪光 （贵阳医学院附属医院皮肤科） 摘要：面部糖皮质激素（以下简称激素）依赖性皮炎已成为皮肤科的常见病，长期滥用或误用激素类制剂导致皮肤对激素产生依赖，是其发病的原因，该病的皮肤损害及临床转归与患者使用激素时间的长短、应用的频率、应用激素效力的强弱及个体反应等因素有关。 关键词：皮炎，糖皮质激素依赖性，面部；糖皮质激素 近年来，由于外用糖皮质激素（以下简称激素）制剂的广泛及不规范应用，发生于颜面部的激素依赖性皮炎（以下简称面部激素依赖性皮炎）成为常见的皮肤病。但由于缺乏特征性皮损的特异性实验室检查，易与其他类似的面部疾病相混淆。该病患者的面部皮损有的类似脂溢性皮炎，有的类似痤疮、酒渣鼻等。 由于个体间皮损发生部位及皮损形态的差异，国外文献对该病有多种命名，如激素性酒渣鼻、激素导致的酒渣鼻样改变、口周皮炎、眼睑皮炎、外用激素痤疮、红脸综合征等。 另外，本病是外用含激素类制剂不当所致，有人将它归类为药物不良反应性皮肤损害，因此本病能否成为一个独立性疾病仍须商榷。在国内外的皮肤病学专著中均尚未将该病作为一个独立的疾病加以阐述。 1病因 长期外用激素是导致面部激素依赖性皮炎的原因。然而，进一步究其原因则与以下几种因素有关。 1.1滥用激素 医生外用激素制剂欠规范，不能根据病情正确选择功效适当的激素，或应用激素时间过长或应用部位不当；有些美容院或医院自制的激素类制剂无成分说明或未标注其可能出现的不良反应，客观上造成了患者在不知情的情况下误用激素。 1.2误用激素 有一部分人原无基础性皮肤病，误用含激素的制剂进行美容、增白、嫩肤。笔者的研究数据显示，患者所用的激素制剂除来自专科医生处方外，大部分是从非专科医生或药店获取，其中许多患者对激素知识掌握不够，对激素的功效及不良反应缺乏基本了解。大部分患者在应用初期对激素制剂更是不甚清楚或根本不知晓所用的药物是激素制剂，有的患者甚至将其当作化妆品使用多年。 1.3对激素的依赖 部分患者尽管知道外用激素制剂会引起不良反应，因为已经产生了对激素的依赖，为了控制反跳，仍继续使用激素。 2发病机制 关于该病的发病机制国内外文献尚无明确报道。根据以往文献中阐述的有关激素的基础及临床研究，可简述为以下几个方面。 2.1血管功能改变 激素收缩血管的作用与其抗炎作用的强弱有关，效力愈强收缩血管的作用亦愈强，长期使用激素会引起真皮小血管的功能失调，造成毛细血管扩张。 2.2抑制细胞增殖 激素抑制细胞DNA合成和有丝分裂，抑制角质形成细胞及其他皮肤细胞的增殖及分化，从而使表皮屏障功能受损，经皮水分丢失（TEWL）增加；黑素细胞功能下降，抑制成纤维细胞的增殖及分化，胶原合成减少，造成皮肤萎缩；由于真皮血管支撑组织及胶原纤维间黏附力减弱，使血管弹性和缩舒能力下降，血管内皮细胞间隙扩大，血管内成分渗出，导致局部水肿。 2.3抗炎及免疫抑制作用 激素可减少中性粒细胞的趋化作用，降低朗格汉斯细胞的功能等，从而使皮肤局部免疫功能下降。有文献报道，在激素酒渣鼻样皮损中，毛囊蠕形螨显著增加。蠕形螨堵塞毛囊皮脂腺开口处，导致炎症反应或痤疮样皮损。 2.4对激素的依赖 在局部使用激素期间，由于激素的抗炎和收缩血管作用，局部炎症反应被抑制，一旦停用，被抑制的血管扩张，局部水肿，使原皮损加重，从而出现激素反跳现象。因反跳现象导致的皮炎反应，使患者不得不继续使用激素。为了尽快控制症状，部分患者增加激素用量或选用更强效的激素制剂，久而久之，造成患者对激素的依赖。 一般而言，面部激素依赖性皮炎的产生，炎性反应及毛细血管扩张程度等与激素使用的时间、频率、激素的效力有关。如连续使用强效激素2～3周即可出现对激素的依赖，停用后出现反跳现象。使用激素的次数愈多、时间愈长、效力愈强就愈容易发生该病。第2、3代含氟的激素应用较广、效力较强，是引起面部激素依赖性皮炎的主要激素类制剂。 3临床表现 3.1好发人群 可发生于任何年龄，以中青年女性多见。 3.2皮损特点 一般在停用激素后数天，用药局部出现红斑、炎性水肿，可伴有红色丘疹及脓疱等。许多患者尚有不同程度的表皮萎缩、色素减退或色素沉着、毛细血管扩张等。遇热或接触刺激性物质后上述症状加重。3.3症状受累局部自觉有灼热、灼痛、紧绷感。在皮损消退期感觉局部干燥、痒痛，洗脸后面部有肿胀感。 3.4受累部位皮损 主要累及激素外用的部位，也可波及周边皮肤。根据皮损好发部位可将面部激素依赖性皮炎分为口周型、中心型和弥散型。①口周型：口周皮肤出现散在的红斑、丘疹和脓疱。一般不累及唇部。②中心型：多在面部中心区域，累及鼻部、面颊、眼睑、前额等部位。③弥散型：累及面颊、口周、前额和颈部等。 3.5临床分期 临床上面部激素依赖性皮炎分为2期：①急性水肿期：指停药后出现反跳现象，皮损以红斑、水肿为主要表现，症状持续数天或数周，以后经常发作。②消退期：红斑、水肿消退，可伴有皮肤干燥、脱屑等改变。 4实验室检查 目前对该病尚无特殊的实验室检查项目。 4.1组织病理检查组织病理学特点与该病的分期、皮损表现及原发疾病等因素有关。一般在急性水肿期表皮可出现急性皮炎的变化，如棘细胞间水肿，表皮角化不全，真皮浅层小血管扩张，血管周围淋巴细胞浸润等；并发有脓疱时可见毛囊皮脂腺炎性细胞浸润等；并发皮肤萎缩时可见表皮变薄，真皮弹性纤维退行性变。 4.2其他辅助检查有时个别患者面部皮损类似红斑狼疮或其他皮肤病，必要时可做相关的血清学或病因学检查。近年来应用的无损伤辅助检查技术如激光多普勒血流仪、TEWL、B超扫描等有助于了解真皮小血管功能、皮肤屏障功能及表皮厚度改变等。 5诊断和鉴别诊断 5.1诊断要点 ①有长期外用激素的病史； ②外用激素的部位可出现红斑、丘疹、水肿（少数为脓疱），还可出现脱屑、皮肤菲薄、毛细血管扩张等改变； ③自觉局部有灼热、灼痛或瘙痒和疼痛，以及紧绷感； ④遇热（阳光照射等）或用刺激性药物、洗涤剂使皮损加重； ⑤重新使用同类激素制剂或更强效激素制剂后皮损可减轻或暂时缓解； ⑥停用激素制剂后皮损复发；⑦使用该类激素制剂作斑贴试验结果为阴性。 5.2鉴别诊断 面部激素依赖性皮炎需要与酒渣鼻、脂溢性皮炎、寻常痤疮、红斑狼疮、接触性皮炎、急性湿疹、多形性日光疹、皮肌炎、其他原因引起的口周皮炎等疾病相鉴别。 6预防和治疗 6.1预防 面部激素依赖性皮炎属于激素应用不当所致，因此，避免滥用和误用是预防的关键。要求医生： ①首先掌握外用激素类制剂的功效，了解含激素类药物的商品名及化学名，了解制剂的成分； ②严格按照激素类药物的适应证用药，并且严格掌握用药时间及用药部位，尤其在复诊时。在患者就诊时嘱其：①面部不要随便使用不明成分的外用制剂；②从商店、美容院或朋友处得到的药物在面部外用前需要征求专业医生的意见。对于制造商，应将内含的激素以及可能出现的不良反应写在说明书上或药盒上，以提醒使用者注意。 6.2治疗 停用激素类制剂是治疗该病的基本原则。一般停用的方法有2种： ①立即停用：口服安慰剂或抗组胺药物，局部冷敷15min，每日4次，可用润肤剂或试用钙调神经磷酸酶抑制剂，如他克莫司。在使用后者时，刚开始局部可能会有刺激，应从低浓度开始（市售的一般为0.03%）。该药治疗本病的疗效尚有争议，有待于大样本研究。本法优点是针对性强，停药及时。缺点是较难迅速控制反跳症状。适用于用激素类制剂时间较短的患者，一般连续用激素<3个月者或间歇用激素类药物3～6个月者； ②缓慢撤药：可选择递减法、减次法或替代法。选用弱效激素代替强效激素，如用1%醋酸氢化可的松代替0.02%丙酸氯倍他索；用不含氟的代替含氟的激素，如用1%醋酸氢化可的松代替氟轻松，逐渐撤药后可用润肤剂替代；激素制剂中加入不含药的霜剂，按照1/2、2/3、3/4、4/5比例逐渐递减激素用量，直至能够使用润肤剂替代；用药次数减少，或间隔时间延长，直至停药。本方法优点是能够减轻反跳的次数和症状的严重程度，缺点是患者依从性差。该方法适用于使用激素类制剂较长时间的患者，如连续用激素类药物超过3个月者或间歇使用激素类药物超过半年者。 与患者耐心沟通，增强患者的依从性，提高患者对治疗的信心十分重要。同时根据面部激素依赖性皮炎治愈时间的估算告诉患者可能的痊愈时间，以便增强患者对治疗的依从性。另外由于面部激素依赖性皮炎患者皮肤的屏障功能遭到破坏，患者对外界各种理化因素刺激十分敏感，如阳光照射、化学物质、冷热等物理因素改变均可使面部出现皮损，甚至红肿、渗出，呈湿疹样改变。因此，应当对患者耐心地进行解释，在停药或撤药过程中应尽量避免物理刺激（尤其是避免热刺激）、化学刺激及光刺激。 ①有感染的脓疱，可短期口服抗生素，如四环素、米诺环素（美满霉素）、红霉素、甲硝唑、青霉素治疗，症状好转后方可停用。 ②原有酒渣鼻、严重痤疮者，可选用小剂量异维A酸口服。 ③伴瘙痒者可采用抗组胺药如咪唑斯汀（皿治林）、西替利嗪等。 ④对伴有光敏者可短期服用羟氯喹。 ⑤可用清热解毒的中药，如板蓝根、大青叶或中医辨证治疗。 6.3预后 本病的预后与患者使用激素时间的长短，应用的频率，激素效力的强弱及个体反应等因素有关。 参考文献：略 |
